Información sobre el hospital: Glosario de términos

Para su comodidad, hemos incluido un glosario de términos de seguro médico que se han usado aquí y que utilice en conversaciones que pueda tener con los representantes del servicio al cliente de su plan.

Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio

Legislación sobre reforma de salud promulgada en marzo 2010. Incluye una larga lista de disposiciones relacionadas con la salud que entraron en vigor en 2010. Las disposiciones clave tienen por fin ampliar la cobertura a millones de estadounidenses sin seguro, costos más bajos para la atención médica y mejoras en la eficiencia del sistema, y eliminar las prácticas de la industria que incluyen la rescisión y negativa a brindar cobertura en caso de afecciones preexistentes.

Autorización

Aprobación por escrito de su aseguradora para recibir atención médica en el Memorial Sloan Kettering. Tenga en cuenta que se necesita una nueva autorización para cada tipo de servicio, como quimioterapia, terapia con radiación, imágenes de resonancia magnética, tomografías computarizadas, cirugía en pacientes ambulatorios y admisión en el hospital. Obtendremos esta autorización para usted 24 a 48 horas antes del servicio programado.

Servicios de recursos para el cáncer (CRS)

Servicios de recursos para el cáncer (CRS) es un programa que ofrece UnitedHealthcare y que brinda acceso a los pacientes de UnitedHealthcare a la red de principales centros oncológicos. Los pacientes de UnitedHealthcare deben llamar a CRS al 866-936-6002 para verificar su elegibilildad para esta cobertura especializada.

Aseguradora

Compañía de seguros que emite pólizas y realiza pagos a prestadores médicos por sus miembros.

Gerente de caso

Un empleado del Memorial Sloan Kettering, por lo general un enfermero, que lo representará ante su compañía de seguros si el plan de tratamiento propuesto no está disponible dentro de su red de prestadores.

Coseguro

El importe (generalmente un porcentaje) de los costos de atención médica que tiene que pagar. Paga coseguro incluso si ya ha pagado su deducible. Por ejemplo, puede tener que pagar el 20% del costo de los servicios médicos después de pagar el deducible.

Copago

Una tarifa plana que paga por los servicios de atención médica de un prestador de la red para ciertos servicios, como una visita al consultorio o fisioterapia. Por ejemplo, es posible que tenga que hacer un copago de $15 por cada visita al consultorio.

Deducible

El importe anual que debe pagar por gastos de atención médica antes de que su compañía de seguros comience a pagar los servicios médicos con cobertura.

Organización de prestadores exclusivos (EPO)

Organización de servicio médico administrado que es similar a una organización de prestadores preferidos (PPO). Si es miembro de una EPO, puede consultar a cualquier médico de la red sin necesidad de derivación. No necesita elegir un médico de atención primaria, pero no puede consultar a un prestador fuera de la red sin autorización. Usted se responsabiliza por todos los cargos si recibe tratamiento de un prestador fuera de la red y no tiene autorización.

Asesor financiero

Un empleado del Memorial Sloan Kettering que está a su disposición para responder las preguntas que pueda tener o para explicar los procedimientos de facturación.

Intercambio de seguros médicos (también llamado Mercado de Seguros Médicos)

Una disposición clave de la Ley de Cuidados de Salud a Bajo Precio, establecida para brindar una selección de distintos prestadores de seguro que ofrecen planes calificados diferentes. Todos los planes calificados deben cumplir estándares establecidos e impuestos por el gobierno federal.

Organización de mantenimiento de la salud (HMO)

Plan de servicio médico administrado que exige a sus miembros el uso de los servicios de su red de médicos, hospitales u otros prestadores de atención médica. Si es miembro de una HMO, debe elegir un médico de cabecera para que le extienda la derivación para consultar a un especialista.

De la red

Médicos, hospitales u otros prestadores de atención médica que tienen un contrato de servicio médico administrado con su plan de seguro. El plan cubre las tarifas de estos prestadores. Es posible que igual tenga que pagar un copago.

Planes de salud de indemnización

También denominado plan de tarifa por servicio prestado. Plan de seguro que le permite consultar a los prestadores médicos que elija. Usted es responsable de pagar un porcentaje de los gastos totales, independientemente del prestador médico que consulte.

Servicio médico administrado

Plan de seguro que tiene contrato con una red de prestadores de atención médica. Su responsabilidad financiera es mucho menor cuando el prestador pertenece a la red. EPO, HMO, POS y PPO son planes de servicio médico administrado.

Medicaid

Programa estatal que le ofrece beneficios médicos a las personas elegibles que tienen un nivel bajo de ingresos y para personas con discapacidades.

Medicare

Programa federal de seguro de salud que cubre el costo de hospitalización, atención médica y algunos servicios relacionados para personas de 65 años o más, y para personas con discapacidades.

Red

Grupo de médicos, especialistas, hospitales, centros para pacientes externos, farmacias y otros prestadores que han firmado contrato con una compañía de seguros que brinda servicios de atención médica a sus suscriptores.

Servicio o procedimiento sin cobertura

Servicio o procedimiento médico que un plan de seguro considera médicamente innecesario (o experimental) y por lo tanto no tienen cobertura.

Fuera de la red

Médicos, hospitales u otros prestadores de atención médica que no tienen un contrato de servicio médico administrado con la compañía de seguros de una persona. Cuando recibe atención fuera de la red, usted será financieramente responsable de esa atención.

Gastos en efectivo

El importe que tiene que pagar por servicios médicos que su plan de seguro no le reembolsa.

Punto de servicio (POS)

Plan de salud que tiene contrato con un grupo de prestadores para ofrecer servicios médicos a tarifas con descuento. Al consultar a un especialista de la red, como un oncólogo, debe obtener una derivación de un médico de atención primaria. Los planes de POS le permiten recibir atención fuera de la red de POS, pero la parte asegurada tiene mayores gastos en efectivo.

Precertificación

La obtención de autorización de un plan de seguro para cualquier hospitalización y para los procedimientos para pacientes externos que especifica su póliza.  Memorial Sloan Kettering manejará la precertificación requerida por el seguro en nombre suyo, independientemente de la compañía de seguros en la que tenga su póliza. Estos servicios incluyen (entre otros) hospitalizaciones, admisiones de emergencia, cirugías en pacientes ambulatorios, procedimientos de radiología y terapia con radiación.

Organización de prestadores preferidos (PPO)

Plan de salud que tiene contrato con un grupo de prestadores para ofrecer servicios médicos a tarifas con descuento. Por lo general, puede consultar a cualquier médico de la red de PPO sin necesidad de aprobación especial y, normalmente, no necesita elegir un médico de atención primaria. Los planes de PPO le permiten recibir atención fuera de la red de PPO, pero la parte asegurada tiene mayores gastos en efectivo.

Médico de atención primaria (PCP)

Médico generalista o de familia que es su médico personal y primer contacto dentro de un sistema de servicio médico administrado. El PCP generalmente dirige el curso de su tratamiento y lo deriva a otros médicos o especialistas de la red de atención especializada si es necesario.

Prestador

Cualquier profesional médico (médico, enfermera con práctica médica, etc.) o institución (hospital, clínica, etc.) que ofrece atención médica.

Derivación

El formulario de aprobación que recibe de su médico de atención primaria para consultar a un especialista o recibir ciertos servicios. En muchos planes de servicio médico administrado tiene que obtener un formulario de derivación antes de recibir atención de cualquier profesional, excepto de su médico de atención primaria. Si primero no obtiene una derivación, es posible que el plan no pague la atención que recibe. Los pacientes de planes HMO también deben obtener autorización de la aseguradora para recibir tratamiento antes de una cita en un centro fuera de la red.

Tarifas normales, habituales y razonables (UCR) o habituales y razonables

Cada aseguradora tiene una tarifa para cada estudio, procedimiento y servicio médico. Las tarifas se establecen según lo que la aseguradora ha decidido que es apropiado para estos servicios en la ciudad de Nueva York. Las aseguradoras tienen distintas formas de decidir qué es normal y habitual. Los cargos del Memorial Sloan Kettering pueden ser distintos de las tarifas de una aseguradora debido al alto nivel de atención que brindamos a nuestros pacientes. Si usted solo tiene beneficios fuera de la red, deberá pagar la diferencia entre los cargos del Memorial Sloan Kettering y las tarifas normales y habituales de la aseguradora, además de los costos de coseguros y deducibles.