Información sobre el hospital: Pasos que debe seguir si le niegan cobertura

Estos son algunos de los pasos que puede considerar en caso de que su compañía de seguros inicialmente no le brinde cobertura para su atención médica en el Memorial Sloan-Kettering.

1. Interiorícese sobre su plan de seguro. Conozca el tipo de cobertura que brinda. Sepa los motivos por los que se le niega cobertura.

2. Interiorícese sobre su condición médica y cuáles son las opciones de tratamiento recomendado típicas. Si no ha hecho una cita en el Memorial Sloan-Kettering, pregunte a su médico de atención primaria u oncólogo si el Memorial Sloan-Kettering ofrece algún tratamiento que los médicos u hospitales de la red de su plan de seguro no ofrecen. Si tiene una cita para una consulta en el Memorial Sloan-Kettering, pregunte al médico si el tratamiento recomendado es único en nuestro Centro.
3. Escriba una carta de apelación y siga el proceso para presentar la apelación según describe su compañía de seguros. Las organizaciones como Patient Advocate Foundation (800-532-5274) ofrecen pautas para escribir cartas de apelación. También puede encontrar modelos de cartas de apelación en su sitio web. Busque “Appeal Letter” (carta de apelación) en la página principal de Patient Advocate Foundation para encontrar esta información.
4. Si paga una consulta en efectivo y los médicos del Memorial Sloan-Kettering le recomiendan tratamiento o cirugía que no está disponible en su red, solicite a su médico que derive su caso al Programa de defensa de atención de los pacientes de la Administración de casos del Memorial Sloan Kettering. Este programa ayuda a los pacientes a solicitar a su compañía de seguros una excepción para la cobertura de costos de atención en el Memorial Sloan-Kettering. A veces, se conceden excepciones cuando el plan de tratamiento recomendado por los médicos del Memorial Sloan-Kettering es distinto del que proponen los oncólogos o cirujanos de la red.
5. Hable con su empleador o gremio y pregunte si lo defienden ante la aseguradora.
6. Recuerde conservar una copia de toda la correspondencia y notas de las conversaciones por teléfono y en persona.

Sus derechos legales

Tiene derecho a cuestionar cualquier decisión que tome su compañía de seguros que le niegue cobertura. Llame a la línea directa del Departamento de seguros de su estado para presentar una queja.

El ranking de quejas de la salud del Departamento de seguros del estado de Nueva York demuestra que los clientes ganan sus apelaciones más de la mitad de las veces.

Si después de seguir algunos o todos los pasos que se describen anteriormente, su compañía de seguros de salud le sigue negando el acceso al Memorial Sloan-Kettering, es posible que desee seguir uno de los siguientes pasos:

Presente un reclamo o una apelación ante su aseguradora

La ley exige a las HMO y a las aseguradoras con un contrato de servicio médico administrado tener un procedimiento para reclamos. Consulte el manual para miembros de su plan de seguro de salud o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros para obtener información sobre su proceso formal de reclamos o apelaciones.

Se puede presentar un reclamo por cualquier decisión, excepto por cuestiones relacionadas con necesidades médicas. (Una "apelación" es el proceso que se usa para cuestionar una conclusión caratulada como “médicamente innecesaria”, consulte a continuación).

Estos son algunos ejemplos de quejas que se pueden cuestionar mediante el procedimiento para reclamos:

• Le niegan una derivación a un especialista o a otro prestador.
• Le niegan cobertura porque se determina que un beneficio no tiene cobertura de su plan de miembro.
• Le niegan cobertura o recibe solo cobertura parcial para un medicamento recetado.
• Tiene que pagar un monto superior al copago estándar de la tarifa de un especialista.
• Le niegan una derivación fuera de la red de médicos de HMO.
• Le reducen su estadía en el hospital.

Por ley, tiene derecho a presentar reclamos por teléfono con respecto a las decisiones relacionadas con beneficios o derivaciones, y los planes de seguro deben tener una línea directa sin cargo para reclamos.

Tiene derecho a recibir una respuesta con respecto a los reclamos presentados dentro de las 48 horas si una demora podría poner en riesgo su salud. Esto es para asegurarse de que su salud no corra peligro.

Si la HMO o la aseguradora se niegan a cubrir atención que consideran que es médicamente innecesaria.

Tiene derecho a que su apelación de dichas negaciones sea revisada por revisores clínicos (no revisores financieros) para asegurarse de que estas decisiones se hayan tomado teniendo en cuenta qué es lo mejor para su salud.

Si está bajo tratamiento o su prestador de atención médica considera que se justifica una apelación inmediata, tiene derecho a apelar esta decisión de manera rápida (o con prontitud). Las apelaciones con prontitud deben resolverse dentro de los dos días hábiles.

Estos son algunos de los procedimientos y servicios que se pueden cuestionar por necesidad médica:

• trasplante de médula
• imagen de resonancia magnética (IRM)
• cirugía reconstructiva de mama después de una mastectomía
• mamografía
• dispositivos ortopédicos y extremidades artificiales
• biopsia

Presente un reclamo en el Departamento de Seguro de su estado

Dentro del estado de Nueva York, los clientes que no pueden resolver problemas con su HMO o aseguradora pueden presentar un reclamo mediante los siguientes canales:

• Para los planes estándar, comuníquese con la Oficina de servicios para clientes del Departamento de seguro del estado de Nueva York al teléfono 800-342-3736.

• Para planes de servicio médico administrado (p. ej., HMO), comuníquese con la línea directa del Departamento de servicio médico administrado del estado de Nueva York al teléfono 800-206-8125.

El Departamento de salud del estado de Nueva York supervisa y regula los procesos de reclamos y apelaciones conforme a la Ley de servicio médico administrado del estado de Nueva York.